Fysiotherapie is een belangrijk onderdeel van de behandeling van functionele bewegingsstoornissen. Een groot deel van de patiënten met deze klachten wordt verwezen naar de fysiotherapeut, soms als monotherapie, soms in combinatie met andere behandelingen.
Hieronder vindt u meer informatie over de achtergrond van de aanpak zoals deze wordt geadviseerd in de medische literatuur.
Behandeling van Functionele Bewegingsstoornissen
Bij de behandeling van functionele motor stoornissen staat het opnieuw aanleren van normale beweging centraal. Fysiotherapie is daarbij de meest belangrijke therapie. Een aanpak die gericht is op lichamelijk herstel in combinatie met uitleg over de aandoening en het veranderen van in stand houdende cognities en gedrag veelbelovend is.
Gebaseerd op het werk van Glenn Nielsen uit UCL Queen Square Londen, bestaat fysiotherapie voor functionele stoornissen uit de volgende pijlers:
..Voor de diagnose functionele stoornis is een psychisch trauma of stress niet meer noodzakelijk. Ook in de behandeling ligt de focus niet op problemen in het verleden, maar op opnieuw aanleren van normale bewegingen en normaal gedrag..
Etiologie en de relatie met behandeling
Lang werd gedacht dat een functionele stoornis gebaseerd was op het mechanisme van conversie: een psychiatrisch trauma of stress wordt geconverteerd naar lichamelijke klachten. Tegenwoordig wordt de diagnose functionele stoornis daar niet meer op gebaseerd. Niet alle patiënten hebben een psychiatrisch trauma doorgemaakt. Ook is het mechanisme van conversie moeilijk te onderbouwen. Daarnaast is het vaak niet behulpzaam in de therapie om de aandacht alleen op psychische aspecten te vestigen. Ons advies is om niet teveel aandacht te vestigen op de oorzaak van het probleem, maar wel op het mechanisme en de mogelijkheid tot herstel. Uiteraard komen op de weg naar herstel vaak wel psychische factoren aan bod, vooral als die veel invloed hebben op de kwaliteit van leven van de patiënt op dit moment.
Wat is dan wel de oorzaak van de klachten?
Ons uitgangspunt is een biopsychosociaal model waarin verschillende factoren kunnen bijdragen aan het krijgen van een functionele bewegingsstoornis. Hierover leest u op de pagina over functionele stoornissen meer.
Zoals geldt voor een heel groot deel van de aandoeningen binnen de neurologie, is de exacte reden waarom de ene patiënt wel een aandoening krijgt, en de andere niet, onduidelijk. Over het mechanisme achter het ontstaan van de klachten wordt wel steeds meer bekend. Zo weten we dat aandacht voor de klacht en voor beweging in het algemeen vanuit het centrale zenuwstelsel een essentiële rol speelt. Daarnaast zijn bewuste en onbewuste aannames en gewoontes die in de loop der tijd zijn ontstaan vaak bijdragend aan het krijgen of in stand houden van de aandoening. Deze zijn bijvoorbeeld onstaan vanuit eerder ervaring met ziekte, of door een dysfunctionele copingstijl. Ideeën die patiënten hebben over ziekte en herstel zijn vaak een onderdeel van het probleem.
In de fysiotherapeutische behandeling van functionele bewegingsstoornissen is dit mechanisme relevant, de behandeling bestaat eruit om de factoren die bijdragen aan het ontstaan en het in stand houden van de aandoening te beïnvloeden en bewuste bewegingen weer automatischer te laten plaatsvinden.
De vier pijlers van fysiotherapeutische behandeling:
De fysiotherapeut, de neuroloog en soms ook de huisarts van de patiënt zijn de aangewezen personen om uitleg te geven over de aandoening van de patiënt. Uit een survey bleek dan ook dat fysiotherapeuten educatie over de stoornis zien als een belangrijk onderdeel van hun behandeling.
Het is zeer bevorderlijk voor het vertrouwen in de diagnose en het begrip van de aandoening van patiënten, als de verschillende behandelaren overeenkomstige uitleg geven. Onderstaande punten zijn zeer belangrijk en worden op deze website ook toegepast:
- De diagnose functionele stoornis is niet een diagnose die gesteld wordt omdat er geen andere verklaring wordt gevonden. Het is een ‘positieve’ diagnose, gebaseerd op kenmerken in het beloop van de klachten en het lichamelijk onderzoek. Hierin verschilt het stellen van de diagnose functionele bewegingsstoornissen niet van andere bewegingstoornissen zoals de ziekte van Parkinson.
- De klachten zijn echt (niet nagebootst)
- De klachten zijn een functieprobleem van de hersenen, er is geen schade. Dit betekent dat de aandoening in principe reversibel is en dat bewegen de klachten op de lange termijn niet verergert.
- Voor verbetering is inzet van de patiënt zelf nodig. De hersenen moeten opnieuw aanleren hoe normaal en automatisch te bewegen. Fysiotherapie kan hierbij helpen.
Er zijn drie redenen waarom het erg nuttig is om door middel van testen bij de patiënt te demonstreren dat normaal bewegen mogelijk is. Ten eerste zijn deze testen vaak het bewijs dat er sprake is van een functionele stoornis en niet van een andere aandoening. Als dat patiënt dat zelf inziet en begrijpt, versterkt dat het geloof in de diagnose en daarmee het vertrouwen in de behandeling. Ten tweede helpen de testen in directe zin om de patiënt hoop te geven voor herstel: normaal bewegen is nog mogelijk. Ten derde is het waarschijnlijk instrumenteel in het herstel zelf: de hersenen leren weer aan te voelen hoe normaal bewegen voelt.
Testen die automatische beweging uitlokken worden op deze pagina beschreven bij de verschillende symptomen. Enkele voorbeelden zijn de entrainment test bij tremor en schokken en het Hoover’s sign bij parese. Ook werkt het vaak goed om grotere bewegingen te maken met een focus op de beweging in plaats van op het lichaamsdeel (bijvoorbeeld gewicht verplaatsen, opstaan vanuit zit) of bewegingen die automatisch bewegen uitlokken (zoals met een bal gooien, een spel spelen, oude patronen vanuit een sport of ballet inzetten).f
Het belangrijkste hierbij is om aandacht voor het probleem te verminderen en automatische bewegingen te stimuleren.
Dit onderdeel is een verlengde van onderdeel 2. Hierbij worden aspecifieke oefeningen waarbij de belasting stap voor stap wordt opgebouwd geadviseerd, zoals bij alle soorten revalidatie. Patiënten worden gestimuleerd zoveel mogelijk zelf thuis te oefenen.
Hieronder staan een aantal voorbeelden van technieken die gebruikt kunnen worden om beweging te normaliseren. We willen hierbij benadrukken dat de fysiotherapeut hierin zelf een creatieve rol kan spelen en samen met de patiënt op zoek kan gaan naar oefeningen en technieken die werken bij dat individu.
Fysiotherapeuten zijn geen psychologen, maar toch veranderen ze dagelijks de gedachten en het gedrag van hun patiënten. Dit betreft gedachten en gedragingen die gericht zijn op de aandoening en op het functioneren in het dagelijks leven. Bij functionele stoornissen zijn er soms gedachten en gedragingen die verbetering belemmeren, zoals bijvoorbeeld angst voor een ernstige onderliggende aandoening.
Door te laten zien wat er mogelijk is, en de diagnose en vragen van de patiënten regelmatig te bespreken, veranderen dit soort gedachten.
Oefeningen:
Hieronder vindt u voorbeelden van oefeningen die toegepast kunnen worden in de behandeling van de verschillende functionele bewegingsstoornissen. Al deze oefeningen zijn afkomstig uit de publicatie van fysiotherapeut Glen Nielsen.
Parese been
- Vroeg starten met gewicht dragen met afnemende steun van de armen
- Staan in een veilige omgeving met zijwaartse gewichtsverplaatsing
- Kruipen op armen en benen en later alleen op de knieën
- Loopsnelheid verhogen
- Lopen op een loopband (met of zonder gewichtssteun en feedback met spiegel
Parese enkel
- Uitlokken van dorsoflexie door de patiënt achteruit te laten lopen, met voor-achterwaartse gewichtverplaatsing tijdens staan of door te lopen zonder het contact met de grond te verliezen (glijden van de voeten over de vloer)
- Gebruik maken van elektrische stimulatie tijdens het lopen
Parese arm
- Uitlokken van spieractiviteit van de armen door de patiënt op handenen voeten te laten zitten of staan met de handen op een tafel
- Verminder de gewoonte om de aangedane arm minder te gebruiken, door de patiënt aan te leren de arm te gebruiken om objecten te stabiliseren, bijvoorbeeld het papier vasthouden tijdens schrijven, of een bord vast te houden tijdens eten
- Specifieke taken die automatisch gaan of belangrijk zijn voor de patiënt gebruiken, bijvoorbeeld een mobiele telefoon, een tablet of de computer
- Stimuleren van een automatische houdingsrespons van de armen, door de patiënt op een onstabiel oppervlak te laten zitten (bv een therapie-bal), met de armen op een steunend oppervlak
Loopstoornis
- Sneller of juist veel langzamer lopen dan normaal
- De voeten vooruit laten glijden waarbij er constant contact aan de grond is, dit uitbouwen richting normaal lopen (zoals lopen met ski's aan)
- Opbouwen van het looppatroon vanuit simpele componenten. Dat kan bijvoorbeeld door te beginnen met zijwaartse verplaatsing van gewicht en dat uit te bouwen tot kleine stapjes en later tot normaal lopen (als de focus op ritmische zijwaartse gewichtsverplaatsing ligt, is normaal lopen gemakkelijker)
- Lopen op een bepaald ritme
- Traplopen (vaak gemakkelijker dan normaal lopen)
Tremor
- Maak de beweging 'willekeurig' door de patiënt een tremor actief te laten imiteren, bovenop de eigen tremor. Probeer vervolgens de snelheid van de bewuste beweging aan te passen en te vertragen tot er even geen tremor is. Probeer dit uit te bouwen
- Leer de patiënt de spieren actief aan te spannen en te ontspannen
- Laat de patiënt een andere beweging maken, bijvoorbeeld klappen, tappen met de vingers of een grote beweging zoals een dirigent (of in geval van beentremor een zwaaiende beweging met de benen) en probeer op die manier de tremor te beïnvloeden
- Probeer de tremor te beïnvloeden door de patiënt met de niet aangedane hand/voet mee te laten tappen met de vingers of de voeten met een ritme, terwijl de aangedane kant vooruit wordt uitgestoken. Probeer of het lukt de tremor op die manier steeds langer te laten stoppen. Het werkt het beste als het tappen voorgedaan wordt door de vingers in wisselende snelheid naar de duim te brengen.
- Probeer bij tremor in één of twee benen ook de oefeningen die staan bij 'parese been' en 'loopstoornis' hierboven
Dystonie
- Verander de zit en sta positie, die een gewoonte zijn geworden, om contracturen te voorkomen en te wennen aan de normale stand
- Normaliseer bewegingspatronen (bijvoorbeeld van zitten naar staan naar lopen) met een externe of veranderde focus van aandacht (verleg de focus naar iets anders dan het aangedane lichaamsdeel)
- Moedig beschermend en vermijdend gedrag niet aan, moedig wel normale gevoelsprikkels aan (bijvoorbeeld het dragen van schoenen en sokken)
- Voorkom of bespreek hypersensitiviteit
- Leer de patiënt strategieën om overactieve spieren te ontspannen, zittend en liggend, waarbij een steunend oppervlak het gewicht van de arm of het been draagt. In het geval van contracturen kan gebruik van kussentjes en opgerolde handdoeken nodig zijn om dit te bereiken
- Overweeg het gebruik van elektrische spier stimulatie om houding en beweging te normaliseren
Technieken die we niet adviseren
- Gebruik van hulpmiddelen zoals een spalk in de acute situatie. Dit kan leiden tot het aanleren van niet automatische bewegingen en zorgt vaak voor afhankelijkheid van het hulpmiddel. Uiteraard is het niet in alle situaties mogelijk om gebruik van hulpmiddelen te vermijden en is de inschatting van het behandelteam hierin leidend.
- Gebruik van bedrog van de patiënt in iedere vorm (inclusief gebruik van placebo).
- De patiënt buiten de behandeling om verplichten een rolstoel te gebruiken. Dit werkt niet bevorderlijk voor het aanleren van normale bewegingen.
- Operaties, zoals bijvoorbeeld amputatie, lijken de klachten niet weg te nemen, maar vaak te verergeren. Ook ingrepen die gewrichten stabiliseren of de stand veranderen zijn in principe niet nodig en verergeren op de lange termijn vaak pijnklachten en bewegingsproblemen.